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  2. お子様のお名前(ふりがな)
    a.性別
    b.生年月日
    c.在胎週数
    d.出生時体重
    e.現在のおよその体重

    f.出産施設(里帰り等の場合は出産した先の地名)

  3. ご住所
     
  4. 電話番号

  5. 今回の出産は
    第1子、第2子、第3子、それ以外の第◯子


  6. 産後ケアご希望の場合
    ・お住まいの自治体への利用申請を済ませているか?
    ・申請前か?


  7. ご相談内容、お困りごと、症状など

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